Геморагічний та ішемічний інсульт: лікування

Останніми роками судинні патології нервової системи значно "помолодшали". Зараз інсульт може розвинутися не тільки в осіб похилого віку, а й молодих людей, а в окремих випадках навіть у дітей. Інсульт – це гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК).

Клінічно ГПМК визначається як стрімко прогресуюче осередкове та/ або загальномозкове порушення функції головного мозку, яке зберігається не менше ніж добу та/ або призводить до смерті.

Класифікація

Виділяють 2 види інсульту:

• геморагічний інсульт – розвивається в результаті розриву кровоносних судин та подальшого крововиливу в навколишні тканини мозку або між його оболонками;
• ішемічний інсульт (інфаркт мозку) – формується внаслідок закорковування кровоносної судини в головному мозку.

Ішемічний інсульт класифікують згідно з характером темпу формування неврологічного дефіциту та його тривалості, за локалізацією гострого порушення мозкового кровообігу, за патогенетичними особливостями проблеми, за розповсюдженням інфаркту, механізму утворення, ступеню тяжкості пацієнта і т.п.

Геморагічний інсульт може протікати по типу гематоми або інфільтрації.

Також, виділяють наступні типи інсульту:

• інсульт у розвитку, коли відбувається наростання порушень роботи центральної та периферичної нервової систем;
• завершений інсульт, коли неврологічні порушення з часом регресують або стають стабільними.

Якщо клінічні прояви ПМК повністю йдуть протягом певного періоду – до 3 тижнів, лікар ставить діагноз "малий інсульт" (він же "інсульт зі зворотним неврологічним дефіцитом").

Причини виникнення й розвиток хвороби

Ішемічний інсульт – це медична проблема, яка викликана істотним зниженням або припиненням руху крові через мережу мозкових артерій і вен в певній зоні мозку. Геморагічний, у свою чергу, спровокований геморагією у мозок та підоболонковий простір.

Локальні та системні фактори ризику – морфологічні та атеросклеротичні зміни магістральних артерій голови (МАГ), атеросклеротичні ураження масових артерій та судин дуги аорти, ураження серця внаслідок тромбекстракціі інфарктів мозку, фібром'язова дисплазія, розриви стінок МАГ та мозкових артерій. А також, запалення стінок артерій, порушення в шийному відділі хребта, патології центрального та церебрального руху крові по судинах, хвороба Вакеза, порушення гемостазу, деякі форми лейкозів, пригнічення газотранспортної функції крові та ін.

Крім того, виникненню інсульту сприяють різного роду ураження серця – фібриляція передсердь, порушення серцевого ритму, інфаркт міокарда, постінфарктні аневризми, що супроводжуються тромбоутворенням, ревматизм серця, ідіопатичні кардіоміопатії, ендокардити, міокардіопатії й ін.

Геморагія в мозок виникає при розриві судини або виході формених елементів крові через стінки капілярів та дрібних вен в навколишні тканини.

Причини крововиливу в мозок при геморагічному інсульті:

• травми голови;
• різке підвищення артеріального тиску;
• вторинна геморагія в стовбурі головного мозку;
• новоутворення мозку, артеріїти, коагулопатії.

У розвитку геморагічного інсульту велику роль відіграють деякі гени (ген ренін-ангіотензивної системи, гени системи гомеостазу та ін.).

При порушенні мозкового кровообігу в організмі пацієнта дуже швидко розвиваються патобіохімічні зміни, що призводять до незворотнього пошкодження нервової тканини мозку внаслідок змертвіння ділянки мозку та запрограмованої загибелі клітин.

Крововилив в головний мозок призводить до загибелі нервової тканини на пошкоджених ділянках. Гематома здавлює тканини мозку, в результаті чого різко підвищується внутрішньочерепний тиск. Інтенсивність неприродних змін прямо пропорційна розмірам геморагії. Набряк головного мозку виникає вже через кілька хвилин після розвитку локальної ішемії в результаті пошкодження клітинної мембрани та накопичення в клітині рідини.

Набряк мозку викликає підвищення внутрішньочерепного тиску, що у свою чергу, веде до геморагічної трансформації інфаркту та зміщення відділів мозку.

Якщо летального результату не настає, набряк мозку поступово спадає протягом одного-двох тижнів, некротична тканина мозку піддається резорбції або розрідженню. Надалі на місці інфаркту формується рубець зі сполучної тканини та/ або кістообразна порожнина.

При крововиливі характерні такі ознаки інсульту як: нудота, блювота, сильний головний біль, почервоніння обличчя, розлади свідомості, психомоторне збудження, порушене дихання, мимовільні рухи очей високої частоти й атаксія в кінцівках, можливі напади епілепсії.

При прориві крові в шлуночки мозку згасають глибокі рефлекси, не виявляються оболонкові симптоми, розвивається глибока кома.

При крововиливі в таламус, частіше за все, виникає таламічний синдром, одностороння геміанопсія. Таламічний синдром проявляється паралічем або парезом однієї половини тіла, порушенням координації рухів, шкірної та глибокої чутливості, гіперпатією, частою зміною настрою (аж до думок про самогубство).

Клінічний результат порушення мозкового кровообігу визначається головним чином розміром судини, в якій порушений кровообіг, швидкістю закорковування мозкової артерії, локалізацією ураження, станом колатерального кровообігу та реологічними властивостями крові.

За статистичними даними, в перший місяць після інсульту вмирає до 25% пацієнтів. Причиною смерті стає набряк мозку, здавлення стовбура головного мозку, емболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, ниркова недостатність та септицемія. До 40% смертей припадає на перші дві доби після інсульту. З живих до кінця першого місяця хвороби понад 50% мають інвалідизуючі неврологічні розлади. Чим більш значний неврологічний дефіцит до кінця першого місяця хвороби, тим менше шансів на повне відновлення організму. Поліпшення мовних функцій може відбуватися протягом декількох років після інсульту.

Діагностичні заходи

Діагностика інсульту заснована на характерній клінічній картині медичної проблеми, наявності неврологічних синдромів, відповідних факторів ризику розвитку хвороби й обов'язкових інструментальних дослідженнях.

Інструментальна діагностика інсульту:

• КТ;
• МРТ;
• ультразвукове дослідження судин (дуплексне й триплексне сканування прецеребральних артерій голови, транскраніальна доплерометрія церебральних артерій);
• електрокардіографічне дослідження;
• ехокардіографія;
• моніторування ЕКГ по Холтеру.
• ангіографія.

Результати КТ та МРТ дозволяють виключити черепно-мозкові травми, новоутворення, енцефаліт та інші хвороби. При постановці діагнозу "геморагічний інсульт" одним із головних завдань лікаря є відрізнити цю медичну проблему від захворювань зі схожою симптоматикою – геморагічний інфаркт, транзиторна ішемічна атака.

В протокол діагностики входять наступні лабораторні методи дослідження:

• ЗАК з визначенням кількості тромбоцитів;
• аналіз крові на ВІЛ та RW (сифіліс);
• біохімія крові;
• ЗАС.

Лікування інсульту

При ішемічному інсульті лікування включає загальні терапевтичні заходи, а також специфічну та диференційовану терапії.

Загальні принципи лікування медичної проблеми:

• застосування гіпотензивних засобів, препаратів, що знімають симптоми, й т.п.;
• усунення функціональних порушень роботи серця, судин і органів дихальної системи;
• профілактика та лікування ускладнень, а також своєчасне усунення їх можливих наслідків;
• лікувальна гімнастика;
• логопедичні заняття;
• фізіотерапія;
• рефлексотерапія;
• психотерапія.

Специфічне лікування інсульту полягає в тромболітичній терапії, введенні нейропротекторних лікарських препаратів, вазоактивних засобів та ін.

Тривалість постільного режиму визначається загальним самопочуттям пацієнта, станом ЦНС та ПНС, а також основних функцій життєдіяльності організму. У разі стабільного стану, постільний режим можна обмежити до трьох-п'яти днів. В інших випадках, при відсутності соматичних протипоказань, – він не повинен перевищувати 3 тижнів. За ступенем активізації хворого важливо збільшувати обсяги фізичних навантажень. Це допомагає відновити рухові функції кінцівок та попередити тромбоз глибоких вен.

При набряку мозку, що наростає, при відсутності ефекту від лікарської терапії, можливо оперативне втручання з метою декомпресії мозку та порятунку життя хворого. Також, операція може бути показана при великих за обсягом гематомах. При інфаркті мозочка з проявом стволового синдрому та обструктивної гідроцефалії нейрохірурги накладають дренаж або вентрикулярний шунт.

Відновлення після інсульту має бути направлено на мінімізацію когнітивних розладів, відновлення моторних і мовних функцій.

Як уникнути проблеми?

Профілактика інсультів, перш за все, полягає в корекції факторів ризику їх розвитку.

Як можна попередити інсульт:

• регулярно проходити профілактичний огляд у невролога;
• уникати стресових ситуацій;
• підтримувати нормальну вагу;
• дотримуватися дієти з обмеженням жирних, смажених, копчених продуктів;
• щодня приділяти час оптимальним фізичним навантаженням;
• проводити гіпотензивну терапію при есенціальній гіпертензії;
• відмовитися від згубних для здоров'я звичок (куріння, вживання алкоголю);
• особам, які мають встановлені хвороби серця та судин, необхідно регулярно відвідувати кардіолога.

Стаття носить інформаційно-ознайомлювальний характер. Будь ласка, пам'ятайте: самолікування може нашкодити вашому здоров'ю.

Джерела

• Сайт Центру Громадського здоров'я МОЗ України / Контроль захворювань
• Сайт Всесвітньої організації охорони здоров'я / Інформаційні бюлетені
• Клінічні протоколи на засадах доказової медицини