Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Тромбоемболія легеневої артерії — це закупорювання просвіту великих, середніх або дрібних гілок легеневої артерії тромбом-емболом, який у більшості випадків формується у венах нижніх кінцівок. Перекривають кровотік у легеневій артерії:

• згустки крові;
• чужорідні тіла, наприклад емболічний матеріал;
• скупчення жирової тканини, повітря, пухлинних клітин або амніотичної рідини. 

Найчастіше ТЕЛА провокується саме кров'яними тромбами. Цей небезпечний стан є серйозною медичною проблемою, оскільки нерідко призводить до смерті багатьох хворих після операцій або з серцево-судинними патологіями.

Класифікація

Тяжкість ТЕЛА класифікується фахівцями в залежності від масштабів ураження легеневої артерії:

• Немасивна.
  Уражається менше 30 % дрібних дистальних артерій, симптоми відсутні або проявляються як інфаркт легені.
• Субмасивна.
  Закупорюється 30–50 % кількох пайових або множинних сегментарних легеневих артерій, ураження проявляється правошлуночковою серцевою недостатністю.
• Масивна.
  Перекривається більш 50 % головних легеневих артерій і легеневий стовбур, у потерпілого розвивається кардіогенний шок або системна гіпотензія.

При закупорці більше 75 % судин розвивається смертельна ТЕЛА.

Легенева тромбоемболія може протікати в різних формах:

• Гостра.
  Раптовий початок, бурхливий прогрес; триває не більше 3–5 днів і ускладнюється інфарктом легень.
• Підгостра (затяжна).
  З тромбозами великих і середніх гілок легеневої артерії і множинними інфарктами легень; триває кілька тижнів, прогресує повільно з наростанням правошлуночкової та дихальної недостатності; може призводити до повторних тромбоемболій із частим летальним результатом.
• Хронічна (рецидивуюча).
  Часто провокується онкопатологіями і захворюваннями серця або післяопераційним періодом; супроводжується повторними тромбозами, плевритами та ін.
• Найгостріша (блискавична).
  Гостра дихальна недостатність, колапс; фібриляція шлуночків і зупинка дихання викликаються моментальною і повною закупоркою стовбура артерії або її основних стовбурів; смерть настає протягом декількох хвилин.

Етіологія

Основні причини тромбоемболії легеневої артерії — тромби, які формуються внаслідок порушення кровотоку, ушкодження внутрішнього шару судин, пригнічення фібринолізу та гіперкоагуляції. Майже в 80–90 % випадків тромби утворюються і відторгаються з нижньої порожнистої вени, в інших 10–20 % — з камер серця або верхньої порожнистої вени. Інші види тромбоемболії легеневих судин зустрічаються рідко.

ТЕЛА може стати наслідком різних захворювань і станів:

• патології судин ніг: тромбоз глибоких вен (у 70–90 % випадків — від підколінної вени і вище, вени тазу), тромбангіїт, облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт;
• патології серця: ішемічна хвороба серця, міокардит, ендокардит, аритмія etc.;
• ревматологічні захворювання;
• антифосфоліпідний синдром;
• септичний генералізований процес при бактеріальних інфекціях;
• кавернозні гемангіоми великих розмірів;
• онкологічні патології;
• травми;
• тривала іммобілізація кінцівок при травмах;
• хірургічні операції;
• трансплантації штучних клапанів серця;
• тривалий постільний режим;
• тривале перебування в одній позі (наприклад, під час поїздки, авіаперельоту та ін.);
• підвищена в'язкість крові: тромбофілія, спадкові захворювання, серповидно-клітинна анемія, мієломна хвороба, поліцитемія та ін.

У більшості випадків легенева тромбоемболія викликається сукупністю кількох факторів.

Патогенез ТЕЛА

Ембол — це кров'яний згусток, який знаходиться в просвіті вени і прикріплений до її стінки лише біля основи. Такі флотуючі тромби відриваються і разом з потоком крові доставляються в легеневу артерію. Якщо діаметр згустку великий, він закупорює просвіт артерії. Кровотік стає неможливим. Тяжкість порушень кровообігу визначається розмірами і кількістю емболів, місцем їх локалізації в легеневій артерії, станом легень і активністю тромболітичної системи.

Симптоми не з'являються при невеликих емболах, у вигляді інфаркту легені проявляються у 10 % випадків. При великих тромбах робота сегментів або частин легені суттєво погіршується, розвивається гіпоксія, підвищується тиск у легеневій артерії і збільшується навантаження на правий шлуночок серця. Масивні тромбоемболії призводять до розвитку шоку і системної гіпотензії.

Результат легеневих тромбоемболій залежить від їх тяжкості і своєчасності надання медичної допомоги.

Тяжкість і характер симптомів тромбоемболії легеневої артерії залежить від ступеня закупорки судини.

При немасивній закупорці ознаки ТЕЛА деякий час відсутні. Пізніше у хворого з'являються скарги на задишку, виникає кашель з домішкою крові в мокроті, біль у грудях і підвищення температури. При проведенні рентгенографії на ураженій ділянці виявляється «трикутна тінь», яка є ділянкою інфаркту легені.

При субмасивній тромбоемболії кровообіг порушується значніше, і у хворого з'являється виражена задишка і блідість, частішає дихання. Ніс, вуха і кінчики пальців стають синюшними. Артеріальний тиск може не змінюватися. З'являються скарги на біль у серці, серцебиття стає частішим. Всі ці прояви посилюються при спробі лягти.

При масивній тромбоемболії стан хворого погіршується дуже швидко. Тиск різко знижується, задишка зростає, настає непритомність. При відсутності кваліфікованої допомоги і в тяжких випадках швидко настає смерть.

Особливості перебігу під час вагітності

Під час гестації симптоми тромбоемболії легеневої артерії можуть виникати на будь-якому терміні. Її ймовірність підвищується також під час пологів і у післяпологовий період.

Якщо ускладнення спостерігаються в I триместрі, жінці рекомендують перервати вагітність. Радикальний захід пов'язаний з тим, що присутня висока ймовірність повторного розвитку тромбоемболії і для діагностики і лікування хворій призначатимуть небезпечні для плода і перебігу гестації методики і препарати.

При розвитку ТЕЛА в II-III триместрі рішення про збереження гестації приймається індивідуально і залежить від стану жінки і плоду. Протягом усієї вагітності хвора повинна знаходитися під наглядом акушера-гінеколога, кардіолога і судинного хірурга, гематолога і анестезіолога-реаніматолога. Призначається постійний прийом антикоагулянтів і регулярне проведення аналізів крові на згортання, ехо-КГ, ехографія і спостереження за станом плода.

При стабільному стані вагітність може зберігатися. Лікування жінки і пологи повинні проводитися в спеціалізованому центрі під постійним лікарським наглядом. При наростанні ознак легеневої гіпертензії, погіршенні стану майбутнього малюка і приєднанні інших екстрагенітальних ускладнень гестацію рекомендується перервати.

Особливості у дітей

У порівнянні з дорослими, ТЕЛА у дітей — досить рідкісне явище та її поширеність протягом року не перевищує 1-5 випадків на 100000 дітей. Пік цього небезпечного ускладнення доводиться на період новонародженості і підлітковий період.

Найчастішими причинами легеневих тромбоемболій у дитячому віці стають тяжкі інфекції, вроджені вади та патології серця, злоякісні пухлини, травми, присутність центрального венозного катетера і тромбофілія. Більшість таких катастроф виникають у дітей, які проходять активне лікування.

Перша допомога при тромбоемболії легеневої артерії

Невідкладна допомога при ТЕЛА повинна починатися з негайного виклику екстреної медичної допомоги. Оператору слід повідомити про підозру на розвиток цього стану.

До приїзду лікаря проводяться такі заходи невідкладної допомоги при ТЕЛА:

• усадити або укласти хворого з піднятою головою;
• зняти або розстібнути одяг, який стискає дихання;
• забезпечити приплив свіжого повітря;
• заспокоїти хворого. Не давати йому пити, їсти і вставати. Не залишати одного;
• слідкувати за диханням, пульсом і АТ.

Лікарю, що прибув, повідомити про симптоми, які були у хворого.

Основні цілі діагностики тромбоемболії легеневої артерії — виявлення місця локалізації тромбів, оцінка тяжкості порушення кровообігу і визначення джерела тромбів для запобігання рецидиву. Ці дані допомагають скласти ефективний план лікування.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

У стаціонарі надання невідкладної допомоги проводиться у відділенні реанімації. Хворому проводять серцево-легеневу реанімацію і симптоматичну терапію ускладнень, які з'явилися:

• оксигенотерапія (при необхідності ШВЛ);
• медикаментозна терапія (сольові розчини, вазопресори, антикоагулянти, наркотичні анальгетики, тромболітики, антиаритмічні засоби, глюкокортикоїди і спазмолітики).

Подальша терапія спрямовується на стабілізацію легеневого кровообігу і профілактику легеневої гіпертензії.

Усім пацієнтам необхідно дотримуватися постільного режиму. Також призначається оксигенотерапія, прийом засобів для розрідження крові, стабілізації артеріального тиску. У ранньому періоді призначаються тромболітики, а в подальшому, для профілактики рецидивів, призначається гепаринотерапія. При розвитку пневмонії та інфаркту легені призначаються антибіотики.

При неефективності консервативного лікування тромбоемболії легеневої артерії або масивному тромбозі залучаються судинні хірурги. Для видалення тромбу хірургічним шляхом можуть застосовуватися різні методи:

• легенева емболектомія;
• внутрішньосудинна емболектомія;
• катетерна фрагментація тромбоембола.

Більшість операцій проводиться за допомогою малоінвазивних методик. При рецидивуючих тромбоемболіях легеневої артерії показана установка кава-фільтра.

Після хірургічного лікування ТЕЛА хворому призначається медикаментозна терапія для профілактики тромбоутворення.

У процесі лікування пацієнтові необхідно регулярно здавати аналізи крові для оцінки ефективності та коригування доз антикоагулянтів і тромболітиків. Тривалість терапії залежить від тяжкості стану.

Контроль виліковування і прогноз

Оцінка якості лікування проводиться за допомогою повторних досліджень, що дозволяють визначати прохідність легеневої артерії і стан системи згортання крові. Вони призначаються лікарем при диспансерному спостереженні пацієнта.

Прогноз при тромбоемболії легеневої артерії залежить від розмірів тромбів, кількості заблокованих судин легенів, своєчасності та правильності невідкладної допомоги та лікування, присутності супутніх патологій. При великих емболіях летальність перевищує 30 %. У 90 % випадків смерть настає через відсутність кваліфікованої і своєчасної допомоги.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Профілактика полягає в дотриманні ряду рекомендацій кардіологів. Слід:

• відмовитися від куріння;
• правильно харчуватися;
• попереджати ожиріння;
• уникати тривалого знерухомлення;
• попереджати травми;
• проводити профілактичні огляди;
• регулярно відвідувати лікаря для лікування і профілактики ускладнень хронічних захворювань;
• приймати засоби для розрідження крові за рекомендацією лікаря.

Стаття носить інформаційно-ознайомлювальний характер. Будь ласка, пам'ятайте: самолікування може нашкодити вашому здоров'ю.