Что такое диабетическая стопа?

Диабетическая стопа — это одно из поздних осложнений диабета, которое провоцируется ангиопатией и нейропатией, а также характеризуется появлением трофических язв. Впоследствии язвы могут осложняться гнойно-некротическими поражениями мягких тканей и костно-суставных структур нижних частей ног. 

Этот синдром чаще развивается примерно через 7–10 лет после начала основного заболевания. В 90 % случаев осложнение выявляется у людей с сахарным диабетом второго типа.

Часто пациенты с синдромом диабетической стопы слишком поздно обращаются к врачу. Позднее начало лечения нередко приводит к необходимости ампутации и инвалидизации. В то время, как своевременное оказание помощи при диабетической стопе снижает необходимость ампутаций на 43-85 %. 

Классификация диабетической стопы

В зависимости от преобладания определенных нарушений, выделяют три формы синдрома диабетической стопы:

• Нейропатическая. Наблюдается у 60–75 % больных. Синдром провоцируется поражениями нервов нижних отделов ног, сопровождается сильной сухостью кожи, ангидрозом, гиперкератозами и снижением тепловой, тактильной, болевой и других видов чувствительности.
• Ишемическая. Наблюдается у 5–10 % пациентов. При этой форме более выражены нарушения кровообращения, которые вызываются повреждением мелких и крупных сосудов. Проявляется сильными и стойкими отеками, болями, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, пигментациями кожи.
• Остеоартропатическая (или стопа Шарко). Выявляется примерно у 10 % пациентов. Эта форма приводит к остеопорозу, деформации костей, повышенному риску патологических переломов, плоскостопию, деформациям суставов.
  
  

Стадии диабетической стопы определяются тяжестью течения синдрома:

• 0 — при обследовании выявляются симптомы, указывающие на риск развития диабетической стопы, на коже есть мозоли;
• I — на коже стопы формируется язва, но другие ткани не поражены;
• II — язва становится глубокой и распространяется на подкожно жировую клетчатку, мышцы и сухожилия, но кости не подвергаются деструктивному поражению;
• III — язва вызывает поражение костного аппарата;
• IV — повреждение тканей приводит к ограниченной гангрене;
• V — гангрена становится обширной.
  
  

Диабетическая стопа может иметь осложненное и неосложненное течение.

Способствовать появлению или усугублению язв может неправильный подбор обуви. Риск развития глубоких повреждений повышает недостаточная гигиена ног или присутствие натоптышей и мозолей, трещин на пятках, вросшего ногтя, грибковых инфекций кожи и ногтей.

Остеоартропатия при диабете вызывается сочетанием нескольких факторов: повышенным уровнем глюкозы в крови и присутствием нейропатии. Они нарушают обменные процессы и приводят к острому воспалению и деструкции кости. В итоге у больного формируются не только трофические язвы, но и часто возникают подвывихи, вывихи и патологические переломы. В итоге происходит деформация пальцев и стопы.

Инфицирование трофических язв способно приводить к гангрене, при которой рекомендуется ампутация конечности (частичная или полная). При отсутствии правильного лечения стопы Шарко наступает длительная нетрудоспособность и инвалидизация.

Клинические проявления диабетической стопы

Характер и степень выраженности симптомов диабетической стопы определяются формой и стадией этого опасного осложнения сахарного диабета. Основное коварство синдрома в том, что на фоне нарушенной чувствительности больной длительно не замечает появившиеся изменения и обращается к специалисту уже только при появлении трофических язв.

Возникновение язв сопровождается болью и отделением сукровицы. Края язвенного поражения имеют красный цвет и отекают. Со временем рана увеличивается. Наблюдается также локальный отек тканей. Появление язвенных дефектов при любой форме диабетической стопы существенно повышает риск инфицирования и гнойно-некротических процессов. В тяжелых случаях развивается гангрена.

Нейропатическая форма

Вначале у больного могут присутствовать ощущения, которые связаны со снижением тактильной, болевой, тепловой и других видов чувствительности. 

Со временем появляются жалобы на другие признаки диабетической стопы:

• сухость кожи;
• потертости;
• трещины на пятке;
• снижение потоотделения;
• появление участков гиперкератоза;
• выпадение волос.
  
  

Трофические язвы при этой форме диабетической стопы обычно возникают в местах наибольшего трения ноги: на большом пальце, между фалангами пальцев и пр. На них формируются мозоли и зоны с гиперкератозом, под которыми и образуется выделяющая большой объем экссудата язва.

Ишемическая форма

Симптомы диабетической стопы начинаются с возникновения болей в ногах. Ноги быстро устают, а впоследствии у больного появляется прогрессирующая перемежающаяся хромота и стойкий отек на пораженной стопе. Кожа не ней становится бледной и холодной на ощупь. Из-за нарушения кровообращения пульсация в артериях плохо выражена или полностью отсутствует. Иногда на коже появляются гиперпигментации.

При этой форме признаками диабетической стопы являются плохо заживающие трещины и мозоли на пятках, лодыжке, пальцах и боковых поверхностях I и V плюснефаланговых суставов. Впоследствии в зоне этих повреждений появляются язвы. Они болезненные и со временем их дно покрывается черно-коричневым струпом. Обильное выделение жидкости для таких язв нетипично, поскольку происходит сухой некроз кожи. На запущенных стадиях развивается критическая ишемия и некроз пальцев, который провоцирует развитие гангрены стопы или голени.

Остеоартропатическая форма

Вначале у больного появляется отечность, местная гипертермия, покраснение и снижение чувствительности стопы. Наличие болезненности наблюдается примерно у 75 % пациентов. Возникают также различные дискомфортные ощущения при нагрузке на ногу: ощущения «провала» во время ходьбы, хруста и пр.

Со временем появляется крепитация пораженных костных фрагментов и патологическая подвижность. Изменяется обычная конфигурация стопы по внутреннему краю.

При отсутствии правильной иммобилизации стопы нарушается ее биомеханика. Деформация становится более выраженной, уплощается свод стопы. Патологические переломы приводят к формированию костных мозолей.

Если вовремя не начать адекватное лечение, развиваются некорректируемые деформации по типу «стопа-качалка» или «пресс-папье». В итоге может происходить полная утрата опорной способности и подвижности.

Деформации при диабетической стопе остеоартропатической формы повышают вероятность появления трофических язв. При их инфицировании развивается гнойно-некротическое поражение, которое может становиться причиной развития флегмоны, остеомиелита и гангрены.

В тяжелых случаях диабетическая стопа вызывает длительную утрату трудоспособности и инвалидизацию. Гнойно-септические процессы способны приводить к летальному исходу.

Диагностика диабетической стопы в МЕДИКОМ

Для диагностики диабетической стопы необходимо обратиться к эндокринологу. После внимательного изучения всех жалоб больного врач проводит тесты для определения рефлексов и лодыжечно-плечевого индекса, оценивает температурную, вибрационную и тактильную чувствительность.

Чтобы получить детальную клиническую картину диабетической стопы, врач назначает:

• УЗИ сосудов нижних конечностей с допплерографией;
• кожную термометрию;
• анализы крови на глюкозу, холестерин и липопротеиды, гликозилированный гемоглобин;
• анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела.
  
  

При необходимости обследование дополняется ангиографией с контрастом, КТ-артериографией. Пациентам с трофическими язвами выполняется бакпосев отделяемого из язвенного дефекта. Если у больного обнаруживается остеоартропатическая форма диабетической стопы, то ему проводят рентген стопы в двух проекциях, ультразвуковую и рентгенологическую денситометрию.

Если были выявлены изменения в проходимости сосудов ног и деформация стопы, к диагностике диабетической стопы дополнительно назначают консультации сосудистого хирурга и ортопеда-травматолога. При необходимости нужно также пройти консультации невролога, кардиолога, подолога и других профильных специалистов.

Лечение диабетической стопы в Киеве

Основные цели лечения диабетической стопы направлены на:

• стабилизацию уровня глюкозы в крови и АД;
• устранение нагрузок или иммобилизацию пораженной конечности;
• местную обработку трофических язв;
• улучшение процессов заживления и профилактику осложнений.
  
  

Хирургическое лечение применяют при неэффективности консервативных методов или в запущенных случаях.

Консервативное лечение

Для уменьшения проявлений диабетической стопы пациенту корректируется доза инсулина. При необходимости его переводят на инсулинотерапию. Больным с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.

При выявлении трофических язв рекомендуется соблюдать режим, который позволит снизить нагрузку на стопу. Для этого можно использовать костыли, кресла-каталки, различные ортопедические приспособления, специальную обувь и стельки. Количество ограничений в подвижности определяет врач.

Чтобы предупредить гнойно-некротические поражения, рекомендуется тщательно соблюдать правила гигиены. При появлении воспалительных процессов раны нужно систематически обрабатывать антисептическими растворами и делать перевязки. 

Рекомендуется также провести профессиональную обработку кожи у подолога для удаления мозолей, участков с гиперкератозом и сделать правильный педикюр. Врач может также назначить антибактериальные мази и средства для более быстрого заживления тканей.

В план медикаментозной терапии могут быть включены:

• антибиотики;
• препараты для улучшения прохождения нервных импульсов;
• спазмолитические средства;
• препараты альфа-липоевой кислоты;
• средства для быстрого заживления тканей.
  
  

Для повышения эффективности консервативной терапии рекомендуются различные методики физиотерапии: 

• магнитотерапия; 
• электростимуляция;
• лазерное облучение крови; 
• магнито-звуковая терапия и др.

Операции при диабетической стопе

При неэффективности консервативной терапии и на запущенных стадиях заболевания может рекомендоваться хирургическое лечение диабетической стопы. В зависимости от особенностей клинического случая, могут использоваться следующие методики:

• вскрытие флегмон и абсцессов;
• кожная пластика язвы;
• сосудистые операции для восстановления кровотока: стентирование артерий, тромбэктомия, ангиопластика, эндартерэктомия, аутовенозное шунтирование и др.
  
  

При развитии гангрены выполняется экономная резекция или ампутация пальцев, стопы, голени и пр. В дальнейшем таким пациентам рекомендуют различные виды протезирования.

Профилактика диабетической стопы

Всем пациентам с диабетической стопой рекомендуются диспансерное наблюдение. Посещение врача необходимо один раз в месяц. 

Чтобы снизить риск развития диабетической стопы и предупредить ее осложнения, диабетикам рекомендуется:

• своевременно посещать врача и регулярно контролировать уровень сахара в крови;
• строго соблюдать диету;
• выбирать только удобную обувь: она должна быть мягкой, широкой, хорошо дышать;
• не надевать обувь на босую ногу;
• удалять из обуви посторонние предметы вовремя;
• носить носки только из натурального материала: хлопка или мягкой шерсти;
• регулярно осматривать стопы, чтобы выявить потертости, мозоли, волдыри, трещины и другие травмы;
• лечить своевременно грибковые заболевания;
• выбирать носки и колготы без швов;
• ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом и тщательно вытирать полотенцем;
• регулярно наносить смягчающий и бактерицидный крем для кожи ног;
• ежедневно проводить гимнастику для стоп;
• не допускать воздействия высоких и низких температур на ноги;
• не ходить босиком;
• своевременно делать педикюр;
• не допускать врастания ногтей: ногти срезать только прямо;
• вовремя проводить удаление мозолей и натоптышей с помощью подолога или опытного мастера педикюра;
• не использовать мозольные пластыри;
• отказаться от курения и приема спиртного.

Источники

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Medscape
• Mayo Clinic

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.