Лечение аденомиоза матки

В последние годы отмечается стойкая тенденция к росту частоты развития аденомиоза. Аденомиоз является разновидностью внутреннего эндометриоза — патологического процесса, затрагивающего мышечные слои матки. Аденомиоз — это эндометриоз тела матки, при котором в толщу мышечной стенки матки и перешейка прогрессивно врастают железы эндометрия и их строма. На этом фоне развивается гиперплазия, гипертрофия мышечных волокон матки, изменение местного иммунитета.

Классификация

В зависимости от распространенности патологического процесса аденомиоз может быть:

• диффузным — эндометрий прорастает в миометрий равномерно по всему органу, стенки матки уплотняются, наблюдается нарушение состояния и функционирования мышечного слоя матки;
• очаговым — локализованное, местнораспространенное разрастание миометрия, имеющего четкие границы;
• узловым (кистозным) — локальный, изолированный патологический процесс.

В настоящее время выделяют несколько стадий диффузной формы аденомиоза, зависящих от глубины распространения патологических очагов в теле матки.

Стадии диффузного аденомиоза:

• I стадия — проникновение железисто-стромальных элементов эндометрия ограничено подслизистой оболочкой тела матки;
• II стадия — проникновение структур эндометрия в мышечные слои матки до середины миометрия;
• III стадия — распространение элементов эндометрия от середины миометрия до серозной оболочки;
• IV стадия — вовлечение в патологический процесс мышечных слоев матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

В основе этих теорий лежит хроническое воспаление органов репродуктивной системы, неоангиогенез, иммунная дисфункция, нарушение метаболизма эстрогена, прогестерона, простагландинов, уменьшение чувствительности тканей-мишеней к стероидным гормонам.

Наиболее распространенной является теория об инвагинации базального слоя эндометрия в миометрий. Причиной этого процесса может стать изменение гормонального фона, что ведет к разрушению клеток миометрия, изменению иммунологической активности в месте соприкосновения эндометрия и миометрия, перенесенная беременность или послеоперационная травма.

Важную роль в развитии аденомиоза матки играет гиперэстрогения (избыточный синтез эстрогена) на фоне сдвигов в рецепторном аппарате эндометрия. Гиперэстрогения может формироваться по одному из механизмов: ановуляция, сопровождающаяся прогестероновой недостаточностью; повышение выработки эстрогена в яичниках; нарушение липидного обмена, при котором андростендион трансформируется в эстрон. Усиленная пролиферация эндометрия на фоне продолжительной гиперэстрогении является причиной гиперплазии аденомиоза.

Глубина проникновения эндометрия в миометрий варьируется и в наиболее тяжелых случаях может доходить до серозного покрова.

Факторы риска развития аденомиоза матки:

• нереализованная репродуктивная функция;
• позднее начало половой жизни и поздние роды;
• позднее менархе;
• “отложенная” первая беременность;
• нарушение менструальной функции;
• гормональные нарушения;
• иммунологические сбои;
• выскабливания, аборты и другие оперативные вмешательства на матке;
• внематочная беременность, кесарево сечение или осложненные роды;
• возраст старше 35 лет;
• ожирение;
• наличие в анамнезе эндометриоза у родственниц.

Клинические проявления

Ведущим симптомом аденомиоза является дисменорея — сильные маточные боли, которые возникают непосредственно перед менструацией и продолжаются еще 2-3 дня после ее начала. Боль острая, но может носить спазмообразный, пульсирующий, тупой и постоянный характер. Иногда болезненные ощущения иррадиируют в прямую кишку или в ноги.

Дисменорея может сопровождаться головной болью, тошнотой, расстройством стула (диарея или запоры), учащенным мочеиспусканием, болью внизу спины.

Признаки аденомиоза могут проявляться в нарушениях менструального цикла:

• меноррагия — обильные и продолжительные менструации;
• метроррагия — мажущие выделения коричневого цвета до и после менструации.

При диффузном аденомиозе матки выражены маточные кровотечения.

Более чем в половине случаев аденомиоз сочетается с миомой матки. При этом, одновременно проявляются и симптомы аденомиоза матки, и симптомы миомы матки: выраженная боль внизу живота, гиперполименорея, анемия.

Осложнения

Аденомиоз может привести к развитию неблагоприятных, а порой и очень серьезных последствий:

• анемия и, как следствие, ухудшение общего самочувствия, памяти, внимания, одышка, тахикардия и др.;
• бесплодие;
• перерождение клеток миометрия в злокачественные.

Диагностика

Традиционный гинекологический осмотр и анализ жалоб позволяют только предположить развитие у пациентки аденомиоза матки. Для подтверждения диагноза необходимо более глубокое и тщательное обследование.

Основную роль в диагностике аденомиоза играют инструментальные методы исследования. Лабораторные исследования только помогают определить общую картину состояния здоровья пациентки и косвенно указать на наличие сопутствующих заболеваний.

Для оценки тяжести патологического процесса и эффективности лечения проводят определение маркера СА-125. Гистологическое исследование биологического материала эндометрия позволяет исключить наличие злокачественных образований.

Аденомиоз дифференцируют от миомы матки и рака эндометрия.

Лечение

Лечение аденомиоза преследует несколько целей:

• удаление патологических участков;
• снятие боли или уменьшение ее выраженности;
• предупреждение развития неблагоприятных последствий и осложнений;
• лечение бесплодия;
• предупреждение рецидивов.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов аденомиоза. Врач-гинеколог подбирает индивидуальную схему лечения, исходя из типа заболевания, индивидуальных особенностей пациентки, причин аденомиоза.

Медикаментозное лечение аденомиоза:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• гормональная терапия;
• прогестагены.

Любой из существующих вариантов органосберегающего оперативного вмешательства при аденомиозе используется только при узловой или очаговой формах заболевания.

Методы органосберегающих операций:

• электроэксцизия или механическое иссечение узлов аденомиоза в сочетании с метропластикой;
• электродеструкция пораженного участка с гистерорезектоскопической аблацией эндометрия;
• электрохирургический или лазерный дриллинг матки;
• биполярная коагуляция восходящих ветвей маточной артерии;
• эмболизация маточных артерий, питающих область расположения аденоматозных узлов.

Эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия (экстирпация матки), которая проводится при помощи лапароскопа. При гистерэктомии удаляются все патологические очаги.

Аденомиоз и беременность

Для больных аденомиозом физиологическое течение беременности представляет благоприятствующий фактор — продолжительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на патологические очаги обусловливают их инактивацию при аденомиозе.

Беременность является наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования и рецидивов заболевания. Однако, ухудшить условия для наступления беременности при аденомиозе могут некоторые факторы.

Потенциально спровоцировать субфертильность могут:

• снижение рецептивности эндометрия;
• инактивация сперматозоидов и повреждение эмбрионов перитонеальными макрофагами;
• повышенная сократительная активность матки;
• хроническая ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы;
• нарушение половой функции из-за выраженной диспареунии.

Профилактика

Предупредить развитие аденомиоза помогут профилактические меры:

• своевременно проходить профилактические осмотры у гинеколога;
• лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
• правильное предупреждение нежелательной беременности;
• лечение гинекологических патологий и эндокринных нарушений;
• адекватный и обоснованный подход к проведению диагностических и терапевтических мероприятий (зондирование матки, выскабливание, кесарево сечение, прерывание беременности и др.);
• профилактика травматизма родовых путей.