Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупоривание просвета крупных, средних или мелких ветвей легочной артерии тромбом-эмболом, в большинстве случаев формирующийся в венах нижних конечностей. Перекрывают кровоток в легочной артерии:

• сгустки крови;
• инородные тела, например эмболический материал;
• скопления жировой ткани, воздуха, опухолевых клеток или амниотической жидкости. 

Чаще ТЭЛА провоцируется именно кровяными тромбами. Это опасное состояние является серьезной медицинской проблемой, поскольку нередко приводит к смерти многих больных после операций или с сердечно-сосудистыми патологиями.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Тяжесть ТЭЛА классифицируется специалистами в зависимости от масштабов поражения легочной артерии:

• Немассивная.
  Поражается менее 30 % мелких дистальных артерий, симптомы отсутствуют или проявляются как инфаркт легкого.
• Субмассивная.
  Закупоривается 30–50 % нескольких долевых или множественных сегментарных легочных артерий, поражение проявляется правожелудочковой сердечной недостаточностью.
• Массивная.
  Перекрывается более 50 % главных легочных артерий и легочный ствол, у пострадавшего развивается кардиогенный шок или системная гипотензия.

При закупорке более 75 % сосудов развивается смертельная ТЭЛА.

Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах:

• Острая.
  Внезапное начало, бурное прогрессирование; длится не более 3-5 дней и осложняется инфарктом легких.
• Подострая (затяжная).
  С тромбозами крупных и средних ветвей легочной артерии и множественными инфарктами легких; длится несколько недель, прогрессирует медленно с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; может приводить к повторным тромбоэмболиям с нередким летальным исходом.
• Хроническая (рецидивирующая).
  Часто провоцируется онкопатологиями и заболеваниями сердца или послеоперационным периодом; сопровождается повторными тромбозами, плевритами и др.
• Острейшая (молниеносная).
  Острая дыхательная недостаточность, коллапс; фибрилляция желудочков и остановка дыхания вызываются моментальной и полной закупоркой ствола артерии или ее основных стволов; смерть наступает в течение нескольких минут.

Этиология тромбоэмболии легочной артерии 

Основные причины тромбоэмболии легочной артерии — тромбы, которые формируются вследствие нарушения кровотока, повреждения внутреннего слоя сосудов, угнетения фибринолиза и гиперкоагуляции. Почти в 80–90 % случаев тромбы образуются и отторгаются из нижней полой вены, в остальных 10–20 % — из камер сердца или верхней полой вены. Другие виды тромбоэмболии легочных сосудов встречаются редко.

ТЭЛА может становиться следствием разных заболеваний и состояний:

• патологии сосудов ног: тромбоз глубоких вен (в 70–90 % случаев — от подколенной вены и выше, вены таза), тромбангиит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит;
• патологии сердца: ИБС, миокардит, эндокардит, аритмия etc.;
• ревматологические заболевания;
• антифосфолипидный синдром;
• септический генерализованный процесс при бактериальных инфекциях;
• кавернозные гемангиомы больших размеров;
• онкологические патологии;
• травмы;
• длительная иммобилизация конечностей при травмах;
• хирургические операции;
• трансплантации искусственных клапанов сердца;
• длительный постельный режим;
• длительное пребывание в одной позе (например, во время поездки, авиаперелета и пр.);
• повышенная вязкость крови: тромбофилия, наследственные заболевания, серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, полицитемия и др.

В большинстве случаев легочная тромбоэмболия вызывается совокупностью нескольких факторов.

Патогенез ТЭЛА

Эмбол — это кровяной сгусток, который находится в просвете вены и прикреплен к ее стенке лишь у основания. Такие флотирующие тромбы отрываются и вместе с током крови доставляются в легочную артерию. Если диаметр сгустка большой, он закупоривает просвет артерии. Кровообращение становится невозможным. Тяжесть нарушений кровообращения определяется размерами и количеством эмболов, местом их локализации в легочной артерии, состоянием легких и активностью тромболитической системы.

Симптомы не появляются при небольших эмболах, в виде инфаркта легкого проявляются в 10 % случаев. При крупных тромбах работа сегментов или долей легкого существенно ухудшается, развивается гипоксия, повышается давление в легочной артерии и увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Массивные тромбоэмболии приводят к развитию шока и системной гипотензии.

Исход легочных тромбоэмболий зависит от их тяжести и своевременности оказания медицинской помощи.

Тяжесть и характер симптомов тромбоэмболии легочной артерии зависит от степени закупорки сосуда.

При немассивной закупорке признаки ТЭЛА некоторое время отсутствуют. Позже у больного появляются жалобы на одышку, возникает кашель с примесью крови в мокроте, боли в груди и повышение температуры. При проведении рентгенографии на пораженном участке выявляется «треугольная тень», которая является участком инфаркта легкого.

При субмассивной тромбоэмболии кровообращение нарушается более значительно, и у больного появляется выраженная одышка и бледность, учащается дыхание. Нос, уши и кончики пальцев становятся синюшными. Артериальное давление может не изменяться. Появляются жалобы на боли в сердце, сердцебиение становится более частым. Все эти проявления усиливаются при попытке лечь.

При массивной тромбоэмболии состояние больного ухудшается очень быстро. Давление резко снижается, одышка нарастает, наступает обморок. При отсутствии квалифицированной помощи и в тяжелых случаях быстро наступает смерть.

Особенности течения тромбоэмболии легочной артерии при беременности

Во время гестации симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут возникать на любом сроке. Ее вероятность повышается также во время родов и в послеродовый период.

Если осложнения наблюдаются в I триместре, женщине рекомендуют прервать беременность. Радикальная мера связана с тем, что присутствует высокая вероятность повторного развития тромбоэмболии и для диагностики и лечения больной будут назначать опасные для плода и течения гестации методики и препараты.

При развитии ТЭЛА во II-III триместре решение о сохранении гестации принимается индивидуально и зависит от состояния женщины и плода. На протяжении всей беременности больная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога, кардиолога и сосудистого хирурга, гематолога и анестезиолога-реаниматолога. Назначается постоянный прием антикоагулянтов и регулярное проведение анализов крови на свертываемость, эхо-КГ, эхография и наблюдение за состоянием плода.

При стабильном состоянии беременность может сохраняться. Лечение женщины и роды должны проводиться в специализированном центре под постоянным врачебным наблюдением. При нарастании признаков легочной гипертензии, ухудшении состояния будущего малыша и присоединении других экстрагенитальных осложнений гестацию рекомендуется прервать.

Особенности тромбоэмболии легочной артерии у детей

По сравнению со взрослыми, ТЭЛА у детей — достаточно редкое явление и ее распространенность на протяжении года не превышает 1–5 случаев на 100000 детей. Пик этого опасного осложнения приходится на период новорожденности и подростковый период.

Самыми частыми причинами легочных тромбоэмболий в детском возрасте становятся тяжелые инфекции, врожденные пороки и патологии сердца, злокачественные опухоли, травмы, присутствие центрального венозного катетера и тромбофилия. Большинство таких катастроф возникают у детей, которые проходят активное лечение.

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Неотложная помощь при ТЭЛА должна начинаться с немедленного вызова экстренной медицинской помощи. Оператору следует сообщить о подозрении на развитие этого состояния.

До приезда врача проводятся следующие мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА:

• усадить или уложить больного с приподнятой головой;
• снять или расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
• обеспечить приток свежего воздуха;
• успокоить больного. Не давать ему пить, есть и вставать. Не оставлять одного;
• следить за дыханием, пульсом и АД.

Прибывшему врачу сообщить о симптомах, которые были у больного.

Основные цели диагностики тромбоэмболии легочной артерии — выявление места локализации тромбов, оценка тяжести нарушения кровообращения и определение источника тромбов для предотвращения рецидивов. Эти данные помогают составить эффективный план лечения.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В стационаре оказание неотложной помощи проводится в отделении реанимации. Больному проводят сердечно-легочную реанимацию и симптоматическую терапию появившихся осложнений:

• оксигенотерапия (при необходимости ИВЛ);
• медикаментозная терапия (солевые растворы, вазопрессоры, антикоагулянты, наркотические анальгетики, тромболитики, антиаритмические средства, глюкокортикоиды и спазмолитики).

Дальнейшая терапия направляется на стабилизацию легочного кровообращения и профилактику легочной гипертензии.

Всем пациентам необходимо соблюдать постельный режим. Также назначается оксигенотерапия, прием средств для разжижения крови, стабилизации АД. В раннем периоде назначаются тромболитики, а в дальнейшем, для профилактики рецидивов, назначается гепаринотерапия. При развитии пневмонии и инфаркта легкого назначаются антибиотики.

При неэффективности консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии или массивном тромбозе привлекаются сосудистые хирурги. Для удаления тромба хирургическим путем могут применяться разные методы:

• легочная эмболэктомия;
• внутрисосудистая эмболэктомия;
• катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Большинство операций проводится при помощи малоинвазивных методик. При рецидивирующих тромбоэмболиях легочной артерии показана установка кава-фильтра.

После хирургического лечения ТЭЛА больному назначается медикаментозная терапия для профилактики тромбообразования.

В процессе лечения пациенту необходимо регулярно сдавать анализы крови для оценки эффективности и корректировки доз антикоагулянтов и тромболитиков. Продолжительность терапии зависит от тяжести состояния.

Контроль излеченности и прогноз

Оценка качества лечения проводится при помощи повторных исследований, позволяющих определять проходимость легочной артерии и состояние свертывающей системы крови. Они назначаются врачом при диспансерном наблюдении пациента.

Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии зависит от размеров тромбов, количества заблокированных сосудов легких, своевременности и правильности неотложной помощи и лечения, присутствия сопутствующих патологий. При обширных эмболиях летальность превышает 30 %. В 90 % случаев смерть наступает из-за отсутствия квалифицированной и своевременной помощи.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика ТЭЛА заключается в соблюдении ряда рекомендаций кардиологов. Следует:

• отказаться от курения;
• правильно питаться;
• предупреждать ожирение;
• избегать длительного обездвиживания;
• предупреждать травмы;
• проводить профилактические осмотры;
• регулярно посещать врача для лечения и профилактики осложнений хронических заболеваний;
• принимать средства для разжижения крови по рекомендации врача.