Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупоривание просвета крупных, средних или мелких ветвей легочной артерии тромбом-эмболом, в большинстве случаев формирующийся в венах нижних конечностей. Перекрывают кровоток в легочной артерии:

• сгустки крови;
• инородные тела, например эмболический материал;
• скопления жировой ткани, воздуха, опухолевых клеток или амниотической жидкости. 

Чаще ТЭЛА провоцируется именно кровяными тромбами. Это опасное состояние является серьезной медицинской проблемой, поскольку нередко приводит к смерти многих больных после операций или с сердечно-сосудистыми патологиями.

Классификация

Тяжесть ТЭЛА классифицируется специалистами в зависимости от масштабов поражения легочной артерии:

• Немассивная.
  Поражается менее 30 % мелких дистальных артерий, симптомы отсутствуют или проявляются как инфаркт легкого.
• Субмассивная.
  Закупоривается 30–50 % нескольких долевых или множественных сегментарных легочных артерий, поражение проявляется правожелудочковой сердечной недостаточностью.
• Массивная.
  Перекрывается более 50 % главных легочных артерий и легочный ствол, у пострадавшего развивается кардиогенный шок или системная гипотензия.

При закупорке более 75 % сосудов развивается смертельная ТЭЛА.

Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах:

• Острая.
  Внезапное начало, бурное прогрессирование; длится не более 3-5 дней и осложняется инфарктом легких.
• Подострая (затяжная).
  С тромбозами крупных и средних ветвей легочной артерии и множественными инфарктами легких; длится несколько недель, прогрессирует медленно с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; может приводить к повторным тромбоэмболиям с нередким летальным исходом.
• Хроническая (рецидивирующая).
  Часто провоцируется онкопатологиями и заболеваниями сердца или послеоперационным периодом; сопровождается повторными тромбозами, плевритами и др.
• Острейшая (молниеносная).
  Острая дыхательная недостаточность, коллапс; фибрилляция желудочков и остановка дыхания вызываются моментальной и полной закупоркой ствола артерии или ее основных стволов; смерть наступает в течение нескольких минут.

Этиология

Основные причины тромбоэмболии легочной артерии — тромбы, которые формируются вследствие нарушения кровотока, повреждения внутреннего слоя сосудов, угнетения фибринолиза и гиперкоагуляции. Почти в 80–90 % случаев тромбы образуются и отторгаются из нижней полой вены, в остальных 10–20 % — из камер сердца или верхней полой вены. Другие виды тромбоэмболии легочных сосудов встречаются редко.

ТЭЛА может становиться следствием разных заболеваний и состояний:

• патологии сосудов ног: тромбоз глубоких вен (в 70–90 % случаев — от подколенной вены и выше, вены таза), тромбангиит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит;
• патологии сердца: ИБС, миокардит, эндокардит, аритмия etc.;
• ревматологические заболевания;
• антифосфолипидный синдром;
• септический генерализованный процесс при бактериальных инфекциях;
• кавернозные гемангиомы больших размеров;
• онкологические патологии;
• травмы;
• длительная иммобилизация конечностей при травмах;
• хирургические операции;
• трансплантации искусственных клапанов сердца;
• длительный постельный режим;
• длительное пребывание в одной позе (например, во время поездки, авиаперелета и пр.);
• повышенная вязкость крови: тромбофилия, наследственные заболевания, серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, полицитемия и др.

В большинстве случаев легочная тромбоэмболия вызывается совокупностью нескольких факторов.

Патогенез ТЭЛА

Эмбол — это кровяной сгусток, который находится в просвете вены и прикреплен к ее стенке лишь у основания. Такие флотирующие тромбы отрываются и вместе с током крови доставляются в легочную артерию. Если диаметр сгустка большой, он закупоривает просвет артерии. Кровообращение становится невозможным. Тяжесть нарушений кровообращения определяется размерами и количеством эмболов, местом их локализации в легочной артерии, состоянием легких и активностью тромболитической системы.

Симптомы не появляются при небольших эмболах, в виде инфаркта легкого проявляются в 10 % случаев. При крупных тромбах работа сегментов или долей легкого существенно ухудшается, развивается гипоксия, повышается давление в легочной артерии и увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Массивные тромбоэмболии приводят к развитию шока и системной гипотензии.

Исход легочных тромбоэмболий зависит от их тяжести и своевременности оказания медицинской помощи.

Тяжесть и характер симптомов тромбоэмболии легочной артерии зависит от степени закупорки сосуда.

При немассивной закупорке признаки ТЭЛА некоторое время отсутствуют. Позже у больного появляются жалобы на одышку, возникает кашель с примесью крови в мокроте, боли в груди и повышение температуры. При проведении рентгенографии на пораженном участке выявляется «треугольная тень», которая является участком инфаркта легкого.

При субмассивной тромбоэмболии кровообращение нарушается более значительно, и у больного появляется выраженная одышка и бледность, учащается дыхание. Нос, уши и кончики пальцев становятся синюшными. Артериальное давление может не изменяться. Появляются жалобы на боли в сердце, сердцебиение становится более частым. Все эти проявления усиливаются при попытке лечь.

При массивной тромбоэмболии состояние больного ухудшается очень быстро. Давление резко снижается, одышка нарастает, наступает обморок. При отсутствии квалифицированной помощи и в тяжелых случаях быстро наступает смерть.

Особенности течения при беременности

Во время гестации симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут возникать на любом сроке. Ее вероятность повышается также во время родов и в послеродовый период.

Если осложнения наблюдаются в I триместре, женщине рекомендуют прервать беременность. Радикальная мера связана с тем, что присутствует высокая вероятность повторного развития тромбоэмболии и для диагностики и лечения больной будут назначать опасные для плода и течения гестации методики и препараты.

При развитии ТЭЛА во II-III триместре решение о сохранении гестации принимается индивидуально и зависит от состояния женщины и плода. На протяжении всей беременности больная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога, кардиолога и сосудистого хирурга, гематолога и анестезиолога-реаниматолога. Назначается постоянный прием антикоагулянтов и регулярное проведение анализов крови на свертываемость, эхо-КГ, эхография и наблюдение за состоянием плода.

При стабильном состоянии беременность может сохраняться. Лечение женщины и роды должны проводиться в специализированном центре под постоянным врачебным наблюдением. При нарастании признаков легочной гипертензии, ухудшении состояния будущего малыша и присоединении других экстрагенитальных осложнений гестацию рекомендуется прервать.

Особенности у детей

По сравнению со взрослыми, ТЭЛА у детей — достаточно редкое явление и ее распространенность на протяжении года не превышает 1–5 случаев на 100000 детей. Пик этого опасного осложнения приходится на период новорожденности и подростковый период.

Самыми частыми причинами легочных тромбоэмболий в детском возрасте становятся тяжелые инфекции, врожденные пороки и патологии сердца, злокачественные опухоли, травмы, присутствие центрального венозного катетера и тромбофилия. Большинство таких катастроф возникают у детей, которые проходят активное лечение.

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Неотложная помощь при ТЭЛА должна начинаться с немедленного вызова экстренной медицинской помощи. Оператору следует сообщить о подозрении на развитие этого состояния.

До приезда врача проводятся следующие мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА:

• усадить или уложить больного с приподнятой головой;
• снять или расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
• обеспечить приток свежего воздуха;
• успокоить больного. Не давать ему пить, есть и вставать. Не оставлять одного;
• следить за дыханием, пульсом и АД.

Прибывшему врачу сообщить о симптомах, которые были у больного.

Основные цели диагностики тромбоэмболии легочной артерии — выявление места локализации тромбов, оценка тяжести нарушения кровообращения и определение источника тромбов для предотвращения рецидивов. Эти данные помогают составить эффективный план лечения.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В стационаре оказание неотложной помощи проводится в отделении реанимации. Больному проводят сердечно-легочную реанимацию и симптоматическую терапию появившихся осложнений:

• оксигенотерапия (при необходимости ИВЛ);
• медикаментозная терапия (солевые растворы, вазопрессоры, антикоагулянты, наркотические анальгетики, тромболитики, антиаритмические средства, глюкокортикоиды и спазмолитики).

Дальнейшая терапия направляется на стабилизацию легочного кровообращения и профилактику легочной гипертензии.

Всем пациентам необходимо соблюдать постельный режим. Также назначается оксигенотерапия, прием средств для разжижения крови, стабилизации АД. В раннем периоде назначаются тромболитики, а в дальнейшем, для профилактики рецидивов, назначается гепаринотерапия. При развитии пневмонии и инфаркта легкого назначаются антибиотики.

При неэффективности консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии или массивном тромбозе привлекаются сосудистые хирурги. Для удаления тромба хирургическим путем могут применяться разные методы:

• легочная эмболэктомия;
• внутрисосудистая эмболэктомия;
• катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Большинство операций проводится при помощи малоинвазивных методик. При рецидивирующих тромбоэмболиях легочной артерии показана установка кава-фильтра.

После хирургического лечения ТЭЛА больному назначается медикаментозная терапия для профилактики тромбообразования.

В процессе лечения пациенту необходимо регулярно сдавать анализы крови для оценки эффективности и корректировки доз антикоагулянтов и тромболитиков. Продолжительность терапии зависит от тяжести состояния.

Контроль излеченности и прогноз

Оценка качества лечения проводится при помощи повторных исследований, позволяющих определять проходимость легочной артерии и состояние свертывающей системы крови. Они назначаются врачом при диспансерном наблюдении пациента.

Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии зависит от размеров тромбов, количества заблокированных сосудов легких, своевременности и правильности неотложной помощи и лечения, присутствия сопутствующих патологий. При обширных эмболиях летальность превышает 30 %. В 90 % случаев смерть наступает из-за отсутствия квалифицированной и своевременной помощи.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика заключается в соблюдении ряда рекомендаций кардиологов. Следует:

• отказаться от курения;
• правильно питаться;
• предупреждать ожирение;
• избегать длительного обездвиживания;
• предупреждать травмы;
• проводить профилактические осмотры;
• регулярно посещать врача для лечения и профилактики осложнений хронических заболеваний;
• принимать средства для разжижения крови по рекомендации врача.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.