
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии — это закупоривание просвета крупных, средних или мелких ветвей легочной артерии тромбом-эмболом, в большинстве случаев формирующийся в венах нижних конечностей. Перекрывают кровоток в легочной артерии:
- сгустки крови;
- инородные тела, например эмболический материал;
- скопления жировой ткани, воздуха, опухолевых клеток или амниотической жидкости.
Чаще ТЭЛА провоцируется именно кровяными тромбами. Это опасное состояние является серьезной медицинской проблемой, поскольку нередко приводит к смерти многих больных после операций или с сердечно-сосудистыми патологиями.
Классификация
Тяжесть ТЭЛА классифицируется специалистами в зависимости от масштабов поражения легочной артерии:
- Немассивная.
Поражается менее 30 % мелких дистальных артерий, симптомы отсутствуют или проявляются как инфаркт легкого. - Субмассивная.
Закупоривается 30–50 % нескольких долевых или множественных сегментарных легочных артерий, поражение проявляется правожелудочковой сердечной недостаточностью. - Массивная.
Перекрывается более 50 % главных легочных артерий и легочный ствол, у пострадавшего развивается кардиогенный шок или системная гипотензия.
При закупорке более 75 % сосудов развивается смертельная ТЭЛА.
Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах:
- Острая.
Внезапное начало, бурное прогрессирование; длится не более 3-5 дней и осложняется инфарктом легких. - Подострая (затяжная).
С тромбозами крупных и средних ветвей легочной артерии и множественными инфарктами легких; длится несколько недель, прогрессирует медленно с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; может приводить к повторным тромбоэмболиям с нередким летальным исходом. - Хроническая (рецидивирующая).
Часто провоцируется онкопатологиями и заболеваниями сердца или послеоперационным периодом; сопровождается повторными тромбозами, плевритами и др. - Острейшая (молниеносная).
Острая дыхательная недостаточность, коллапс; фибрилляция желудочков и остановка дыхания вызываются моментальной и полной закупоркой ствола артерии или ее основных стволов; смерть наступает в течение нескольких минут.
Этиология
Основные причины тромбоэмболии легочной артерии — тромбы, которые формируются вследствие нарушения кровотока, повреждения внутреннего слоя сосудов, угнетения фибринолиза и гиперкоагуляции. Почти в 80–90 % случаев тромбы образуются и отторгаются из нижней полой вены, в остальных 10–20 % — из камер сердца или верхней полой вены. Другие виды тромбоэмболии легочных сосудов встречаются редко.
ТЭЛА может становиться следствием разных заболеваний и состояний:
- патологии сосудов ног: тромбоз глубоких вен (в 70–90 % случаев — от подколенной вены и выше, вены таза), тромбангиит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит;
- патологии сердца: ИБС, миокардит, эндокардит, аритмия etc.;
- ревматологические заболевания;
- антифосфолипидный синдром;
- септический генерализованный процесс при бактериальных инфекциях;
- кавернозные гемангиомы больших размеров;
- онкологические патологии;
- травмы;
- длительная иммобилизация конечностей при травмах;
- хирургические операции;
- трансплантации искусственных клапанов сердца;
- длительный постельный режим;
- длительное пребывание в одной позе (например, во время поездки, авиаперелета и пр.);
- повышенная вязкость крови: тромбофилия, наследственные заболевания, серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, полицитемия и др.
Вероятность развития легочной тромбоэмболии повышают такие факторы:
- возраст старше 40 лет;
- повышенный уровень фибриногена в крови;
- обезвоживание;
- прием высоких доз мочегонных;
- варикозная болезнь;
- венозный застой;
- нарушения гемостаза и метаболизма;
- эритроцитоз;
- диспротеинемия;
- гипоксия;
- беременность, роды и послеродовый период;
- проведение ЭКО;
- химиотерапия;
- курение;
- инсульт;
- ионизирующее излучение;
- болезнь Крона;
- нефротический синдром;
- наличие искусственных тканей;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
- повышенный уровень эстрогена: гормональные нарушения, прием оральных контрацептивов и других эстрогенсодержащих препаратов;
- тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе и др.
В большинстве случаев легочная тромбоэмболия вызывается совокупностью нескольких факторов.
Патогенез ТЭЛА
Эмбол — это кровяной сгусток, который находится в просвете вены и прикреплен к ее стенке лишь у основания. Такие флотирующие тромбы отрываются и вместе с током крови доставляются в легочную артерию. Если диаметр сгустка большой, он закупоривает просвет артерии. Кровообращение становится невозможным. Тяжесть нарушений кровообращения определяется размерами и количеством эмболов, местом их локализации в легочной артерии, состоянием легких и активностью тромболитической системы.
Симптомы не появляются при небольших эмболах, в виде инфаркта легкого проявляются в 10 % случаев. При крупных тромбах работа сегментов или долей легкого существенно ухудшается, развивается гипоксия, повышается давление в легочной артерии и увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Массивные тромбоэмболии приводят к развитию шока и системной гипотензии.
Исход легочных тромбоэмболий зависит от их тяжести и своевременности оказания медицинской помощи.
Клинические проявления
Заподозрить развитие ТЭЛА можно по такому характерному сочетанию внезапно возникающих симптомов:
- учащенное дыхание;
- одышка;
- боль и дискомфорт в области сердца;
- кровохарканье;
- синюшность губ, ушных раковин, кончика носа и пальцев (вплоть до чугунного оттенка).
Тяжесть и характер симптомов тромбоэмболии легочной артерии зависит от степени закупорки сосуда.
При немассивной закупорке признаки ТЭЛА некоторое время отсутствуют. Позже у больного появляются жалобы на одышку, возникает кашель с примесью крови в мокроте, боли в груди и повышение температуры. При проведении рентгенографии на пораженном участке выявляется «треугольная тень», которая является участком инфаркта легкого.
При субмассивной тромбоэмболии кровообращение нарушается более значительно, и у больного появляется выраженная одышка и бледность, учащается дыхание. Нос, уши и кончики пальцев становятся синюшными. Артериальное давление может не изменяться. Появляются жалобы на боли в сердце, сердцебиение становится более частым. Все эти проявления усиливаются при попытке лечь.
При массивной тромбоэмболии состояние больного ухудшается очень быстро. Давление резко снижается, одышка нарастает, наступает обморок. При отсутствии квалифицированной помощи и в тяжелых случаях быстро наступает смерть.
Особенности течения при беременности
Во время гестации симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут возникать на любом сроке. Ее вероятность повышается также во время родов и в послеродовый период.
Если осложнения наблюдаются в I триместре, женщине рекомендуют прервать беременность. Радикальная мера связана с тем, что присутствует высокая вероятность повторного развития тромбоэмболии и для диагностики и лечения больной будут назначать опасные для плода и течения гестации методики и препараты.
При развитии ТЭЛА во II-III триместре решение о сохранении гестации принимается индивидуально и зависит от состояния женщины и плода. На протяжении всей беременности больная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога, кардиолога и сосудистого хирурга, гематолога и анестезиолога-реаниматолога. Назначается постоянный прием антикоагулянтов и регулярное проведение анализов крови на свертываемость, эхо-КГ, эхография и наблюдение за состоянием плода.
При стабильном состоянии беременность может сохраняться. Лечение женщины и роды должны проводиться в специализированном центре под постоянным врачебным наблюдением. При нарастании признаков легочной гипертензии, ухудшении состояния будущего малыша и присоединении других экстрагенитальных осложнений гестацию рекомендуется прервать.
Особенности у детей
По сравнению со взрослыми, ТЭЛА у детей — достаточно редкое явление и ее распространенность на протяжении года не превышает 1–5 случаев на 100000 детей. Пик этого опасного осложнения приходится на период новорожденности и подростковый период.
Самыми частыми причинами легочных тромбоэмболий в детском возрасте становятся тяжелые инфекции, врожденные пороки и патологии сердца, злокачественные опухоли, травмы, присутствие центрального венозного катетера и тромбофилия. Большинство таких катастроф возникают у детей, которые проходят активное лечение.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Последствиями легочной эмболии могут становиться следующие состояния и патологии:
- Инфаркт легкого
- Легочная гипертензия
- Острая почечная недостаточность
- Плеврит
- Пневмония
- Абсцесс легкого
- Эмпиема
- Пневмоторакс
- Парез кишечника
- Риск повторного ТЭЛА
- Острое легочное сердце
- Остановка дыхания
- Кардиогенный шок
- Смерть
- Церебральный синдром: утрата сознания, судороги, кома
Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии
Неотложная помощь при ТЭЛА должна начинаться с немедленного вызова экстренной медицинской помощи. Оператору следует сообщить о подозрении на развитие этого состояния.
До приезда врача проводятся следующие мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА:
- усадить или уложить больного с приподнятой головой;
- снять или расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
- обеспечить приток свежего воздуха;
- успокоить больного. Не давать ему пить, есть и вставать. Не оставлять одного;
- следить за дыханием, пульсом и АД.
Прибывшему врачу сообщить о симптомах, которые были у больного.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Для выявления ТЭЛА привлекается врач-кардиолог. Пациентам назначаются лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- анализ крови на Д-димер;
- анализ газового состава крови;
- ЭКГ в динамике;
- рентгенография легких;
- Эхо-КГ;
- сцинтиграфия легких;
- КТ-ангиопульмонография;
- ангиопульмонография;
- допплерография сосудов;
- контрастная флебография.
Основные цели диагностики тромбоэмболии легочной артерии — выявление места локализации тромбов, оценка тяжести нарушения кровообращения и определение источника тромбов для предотвращения рецидивов. Эти данные помогают составить эффективный план лечения.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
В стационаре оказание неотложной помощи проводится в отделении реанимации. Больному проводят сердечно-легочную реанимацию и симптоматическую терапию появившихся осложнений:
- оксигенотерапия (при необходимости ИВЛ);
- медикаментозная терапия (солевые растворы, вазопрессоры, антикоагулянты, наркотические анальгетики, тромболитики, антиаритмические средства, глюкокортикоиды и спазмолитики).
Дальнейшая терапия направляется на стабилизацию легочного кровообращения и профилактику легочной гипертензии.
Всем пациентам необходимо соблюдать постельный режим. Также назначается оксигенотерапия, прием средств для разжижения крови, стабилизации АД. В раннем периоде назначаются тромболитики, а в дальнейшем, для профилактики рецидивов, назначается гепаринотерапия. При развитии пневмонии и инфаркта легкого назначаются антибиотики.
При неэффективности консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии или массивном тромбозе привлекаются сосудистые хирурги. Для удаления тромба хирургическим путем могут применяться разные методы:
- легочная эмболэктомия;
- внутрисосудистая эмболэктомия;
- катетерная фрагментация тромбоэмбола.
Большинство операций проводится при помощи малоинвазивных методик. При рецидивирующих тромбоэмболиях легочной артерии показана установка кава-фильтра.
После хирургического лечения ТЭЛА больному назначается медикаментозная терапия для профилактики тромбообразования.
В процессе лечения пациенту необходимо регулярно сдавать анализы крови для оценки эффективности и корректировки доз антикоагулянтов и тромболитиков. Продолжительность терапии зависит от тяжести состояния.
Контроль излеченности и прогноз
Оценка качества лечения проводится при помощи повторных исследований, позволяющих определять проходимость легочной артерии и состояние свертывающей системы крови. Они назначаются врачом при диспансерном наблюдении пациента.
Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии зависит от размеров тромбов, количества заблокированных сосудов легких, своевременности и правильности неотложной помощи и лечения, присутствия сопутствующих патологий. При обширных эмболиях летальность превышает 30 %. В 90 % случаев смерть наступает из-за отсутствия квалифицированной и своевременной помощи.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Профилактика заключается в соблюдении ряда рекомендаций кардиологов. Следует:
- отказаться от курения;
- правильно питаться;
- предупреждать ожирение;
- избегать длительного обездвиживания;
- предупреждать травмы;
- проводить профилактические осмотры;
- регулярно посещать врача для лечения и профилактики осложнений хронических заболеваний;
- принимать средства для разжижения крови по рекомендации врача.
Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.
Какой врач лечит тромбоэмболию легочной артерии?
Узнать, какой врач лечит ТЭЛА в клинике МЕДИКОМ, в подразделениях на Печерске и Оболони, помогут наши операторы колл-центра. Провести лечение тромбоэмболии легочной артерии в Киеве можно при помощи профессионалов. В нашей клинике есть все необходимые специалисты для оказания неотложной помощи и лечения. Записывайтесь на прием — и будьте здоровы!